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Zur Reform des Schweizerischen Gesundheitswesens - Ein auf Ethik und Medizin basierendes Konzept

DMZ – GESUNDHEIT / MEDIZIN / POLITIK ¦

von Prof. Dr. med. Paul R. Vogt

Das Gesundheitswesen soll gerecht, funktionell und effizient sein. Es soll „ethisch“ sein und den Vorstellungen von „gut“ entsprechen. Das Primat im Gesundheitswesen besteht in den medizinischen Leistungen, welche zum Nutzen der Patienten erbracht werden. Das aktuelle Chaos in der zukünftigen Strategie für unser Gesundheitswesen basiert auf fundamentalen, krassen Fehlinterpretationen der Politik, der Ökonomie und der Gesellschaft als Ganzes, welche eine adäquate Reorganisation unseres Gesundheitswesens aus Eigennutz zum Schaden aller verhindern.

George Orwell meinte: „Wenn Freiheit überhaupt etwas bedeutet, dann das Recht, den Menschen zu sagen, was sie nicht hören wollen“. Diese Freiheit nimmt sich dieses Manuskript.

Gutes und weniger Gutes

Die Schweiz gilt als Wirtschaftsweltmeister und als eines der wohlhabendsten Länder der Welt. An dieser Beurteilung haben weder die Finanzkrise noch die SARS-CoV-2-Pandemie etwas geändert. Genauso steht unser Gesundheitswesen da: es gilt als eines der besten der Welt. Mehr noch, laut OECD (1) garantiert es eine extrem gute Qualität ohne Rationierung; (2) bietet es auf dieser Welt die beste Lösung; (3) besitzt es ein fast einmaliges Mitspracherecht der Bürger in der Gestaltung der Struktur des Gesundheitswesens; (4) sei es klar, dass andere von unserem Gesundheitswesen lernen können; (5) sichert es auch dem Benachteiligsten unserer Gesellschaft die gleiche Versorgung wie den Bessergestellten.

In früheren Zeiten war die Seelsorge eine öffentliche, während die Betreuung des Körpers eine private Angelegenheit war. Inzwischen hat sich die Auffassung umgekehrt: Religion wurde zur Privatsache, während sich die medizinische Versorgung als eine öffentliche Angelegenheit etabliert hat. Nicht mehr die Unsterblichkeit der Seele, sondern das Bemühen um Langlebigkeit des Menschen steht im Mittelpunkt und ist ein sozial anerkanntes und moralisch zwingendes Bedürfnis geworden; es gibt ein „Recht auf…“, für das der Staat zu sorgen hat. Damit stellen sich Fragen nach der Lebensqualität, dem Alter der Patienten, der Priorität in der Gesundheitsversorgung, der Ressourcen-Verteilung, oder Fragen nach Eingriffen des Staates in das Gesundheitswesen.

Diese Fragen werden von der Basis, von jenen, die am Patienten „arbeiten“, seit langem beantwortet. Sie werden aber – nicht unverschuldet – nicht gehört. Dafür dominieren in den Medien negative Schlagzeilen: selbsternannte Experten fordern eine Industrialisierung der Medizin und loben den Fliessband-Charakter dieser Industrie, unfähig, einen Lösungsansatz für die dringendsten Probleme unseres Gesundheitswesens formulieren zu können; Politiker mit Blick auf die Beliebtheitsskala tabuisieren die entscheidenden Fragen; Ökonomen glauben, mehr Wettbewerb würde die Probleme lösen; die Ärzteschaft widersetzt sich einer echten, sanktionierenden Qualitätskontrolle; die medizin-technische Industrie zieht Milliarden ab; branchenfremde Institutionen – „Health Consultants“, „Qualitäts-Manager“, IT-Firmen und andere, die noch nie einen Patienten gesehen haben - holen sich in zunehmendem Masse ihren Anteil vom 85-Milliarden-Kuchen. Gesund wird davon keiner.

Vorschläge, wie das Gesundheitswesen „verbessert“ werden kann, sind durch Schlagworte geprägt, welche unreflektiert nachgesagt und abgeschrieben werden. Zum Beispiel die „Rationierung“: konkrete Zahlen und Maßnahmen zu einer allfälligen „Rationierung“ gibt es weit und breit keine. Kann es nicht, denn: (1) egal wie man rationieren möchte, man kann immer nur die Spitze des Eisberges „wegrationieren“; (2) das Prinzip der Rationierung kann nicht weiter helfen, weil jede Form von Rationierung nur einen begrenzten Einspareffekt hat, weil man nicht beliebig viel rationieren kann. Oder die „Ressourcen“, die uns im Gesundheitswesen angeblich fehlen oder fehlen werden, als ob es „fehlende Ressourcen“ nur im Zusammenhang mit Gesundheit gäbe. Tatsache aber ist: keine Gesellschaft wird je genügend Ressourcen haben, ihre Bedürfnisse zu erfüllen, da in jeder Gesellschaft die Bedürfnisse die Ressourcen immer übersteigen werden – was für alle Güter gilt.

Sparen will niemand: die Industrie nicht; die Ärzteschaft nicht; die Patientin nicht; die Politik nicht und die Krankenkassen schon gar nicht.

Die Gesundheit und das Gesundheitswesen

Die Gesundheit ist nicht wie alle anderen Güter variierbar und durch das eine oder andere ersetzbar. Wer ein Luxusauto fährt, kann sich vielleicht deshalb kein Boot leisten; wer sich eine große Wohnung leistet, kann sich kein Luxusauto kaufen: das eine kann das andere ersetzen. Nicht aber bei der Gesundheit. Gesundheit kann nicht ersetzt werden. Gesundheit ist ein Gut nur für sich. Sie ist nicht ein- oder austauschbar. Gesundheit ist ein meritorisches Gut, d.h., ein Gut, dessen Nutzen grösser ist, als es die in der freien Marktwirtschaft bestehende Nachfrage widerspiegeln kann. Diese Tatsache und die hohe Qualität unseres Gesundheitswesens, die dem Rechnung trägt, sollte all jenen, die an der Gestaltung des Gesundheitswesens mitarbeiten, Verpflichtung genug sein, die Probleme des Gesundheitswesen endlich seriös anzugehen. Die Streitereien zwischen Politik, Kassen und Ärzteschaft zeigen, dass keiner begriffen hat, dass ein funktionierendes, qualitativ hochstehendes Gesundheitswesen, das auf einer konsistenten ärztlichen Ethik beruht, nicht ein Berufsproblem der Ärzteschaft, sondern – man kann es nicht oft genug betonen: ein konstantes, wichtiges, öffentliches Gut darstellt.

Ist es überhaupt wahr, dass wir uns dieses Gesundheitswesen nicht mehr leisten können? Ich glaube nicht. Eher dürfte es sich um einen zeitgemäßen Irrtum handeln, dessen Unterbau die Politik zementiert und den die journalistische Katastrophen- und Mysterienindustrie als selbst tragendes Geschäft vergoldet, in welchem unzählige Agenturen für Öffentlichkeitsarbeit und staatliche Informationsabteilungen mitmischen.

Eine Analyse der Ausgaben der so genannten öffentlichen Hand gibt auf alle Fälle keinen Hinweis darauf, dass sich ausgerechnet die erfolgreichste Wirtschaft der Welt ihr eigenes Gesundheitswesen nicht mehr leisten können soll. Es ist nicht einzusehen, weshalb man sich ein einmaliges Gut wie die Gesundheit angeblich nicht mehr leisten kann, wenn die monatlichen Rechnungen unserer jüngsten Handy-Benutzer - um SMS und Gewaltvideos zu versenden – an die Krankenkassen-Prämien heranreichen. Und wenn Milliarden an privaten Geldern in fragwürdige Gesundheitsmassnahmen fließen, welche von den Krankenkassen zu Recht nicht finanziert werden.

Mehr noch. Demographische Daten lassen am aktuellen Konzept eines angeblich nicht mehr finanzierbaren Gesundheitswesens zweifeln. Unsere demographische Entwicklung ist heute durch eine Zunahme des mittleren Lebensalters, Abnahme der Geburtenrate, Abnahme des Verhältnisses von Arbeitenden zu Senioren sowie eine Zunahme der 55 bis 70-Jährigen charakterisiert. Zu keiner Zeit gab es in unserer Gesellschaft so viele qualifizierte und fitte Senioren mit steigender Lebenserwartung, früherem Renteneintritt und längerer „Alters-Freizeit“. Weil dieser Verlust ökonomischer Qualität mit Immigration nicht ausgeglichen werden kann, gewinnt das ökonomische Potential der älteren Generation an Bedeutung. Das bedeutet nicht, dass wir unsere 70- und 80-Jährigen „zurück an die Werkbank“ schicken wollen; aber es heißt, dass die 45- bis 65-Jährigen unserer Gesellschaft leistungsfähig bleiben müssen, ja vermutlich sogar mehr leisten müssen, wenn wir unseren ökonomischen Stand halten wollen.

Auf der Tatsache der positiven Interaktion zwischen „Gesundheit“ und „Ökonomie“ lassen sich damit folgende Aussagen machen: (1) das Konzept, dass ein teures Gesundheitswesen eine Last darstellt, ist falsch; (2) in einer alternden, aber aktiven Gesellschaft, deren Ökonomie auf „human resources“ und „human capital“ beruht, sind die Kosten des Gesundheitswesens als Investition zu sehen, weil; (3) diese Ökonomie Gesundheits-intensiv und gleichzeitig Gesundheits-abhängig ist, und (4), weil Investitionen in das Gesundheitswesen einer derartigen Gesellschaft einen hohen „Return of Investment“ erzielen. Nur schon diese wenigen, an sich banalen Überlegungen zeigen, dass das derzeitige Lamentieren über ein Gesundheitswesen, das wir uns angeblich nicht mehr leisten können oder sollen, nicht der Weisheit letzter Schluss sein kann.

In diesem Zusammenhang sind aber drei Punkte wesentlich: (1) die Tatsache, dass die Prämien für viele eine immer größere Last darstellen, muss gerade auch von der Ärzteschaft zur Kenntnis genommen werden; (2) die Erfüllung aller Wünsche im Gesundheitswesen bei gleichzeitigem Einfrieren der Mittel funktioniert nicht; (3) das Einfrieren der Mittel und die moralisch, ethisch und juristisch an den Arzt formulierte Pflicht, jeden Patienten mit den besten Methoden nach bestem Wissen und Gewissen zu behandeln, sind unmoralisch, da sie unter den Bedingungen staatlich limitierter Ressourcen eine strikt unerfüllbare Pflicht postulieren.

Das Ziel des Gesundheitswesens ist nicht die Effizienz, sondern die Sorge um den Patienten. Dabei gibt es keine Grundsätze oder Kriterien, die helfen, die Frage nach einer gerechten Gesundheitsversorgung zu klären. Es gibt auch keine Institution, die das kann, ob Bundesrat, Nationalrätliche Gesundheitskommission, Ärzteschaft oder Santésuisse. Es gibt in einem Staat keine offizielle Stelle, keinen Verband, keine Berufsgruppe und auch keine Kommission, die entscheiden könnte, was im Gesundheitswesen noch „angeboten“ werden soll und was nicht. Die Entscheidung, wie das Gesundheitswesen strukturiert sein soll, was es wem grundsätzlich, was es wem zusätzlich und was es gar nicht anbieten und finanzieren soll, ist eine demokratische – eine Tatsache, welche im Konzept dieses Manuskripts ausdrücklich berücksichtigt wird.

Was muss ein ethisch fundiertes Gesundheitswesen leisten und was nicht?

In einem guten Gesundheitswesen soll jeder eine faire Chance erhalten, die Gesundheit zu bewahren, oder sie im Falle einer Krankheit wieder zu erwerben, weil die Chance, seine Lebenspläne entsprechend den jeweilig natürlichen Talenten zu realisieren, gerade in unserer Wettbewerbs- und Leistungsgesellschaft wesentlich von der Gesundheit und der daraus resultierenden Funktionsfähigkeit abhängig ist.
In Mangelsituationen sollen diejenigen Patienten Vorrang haben, die aufgrund ihrer Krankheit oder Behinderung am meisten in ihren Möglichkeiten eingeschränkt sind, ihre normalen Lebenspläne zu verfolgen.
Das Solidarprinzip soll Vor- und Nachteile zwischen Menschen ausgleichen, die nicht selbst verschuldet auf schicksalsbedingten Umständen beruhen.
Das Gesundheitswesen soll es dem Kranken ermöglichen, trotzdem ein gutes, würdiges oder normales Leben zu führen.
Soziale Unterschiede gibt es; wichtig ist nicht das Gebot der Gleichheit, sondern das Gebot der Achtung, jedermann gleichberechtigten Zugang zu unseren Gesundheitsleistungen im Sinne von Mindeststandards zu ermöglichen.
Das Gesundheitswesen ist dazu da, größere Ungleichheiten in der Krankenversorgung zu vermeiden, wie sie in anderen Ländern existieren.
Zu einem ethischen Gesundheitswesen gehört die „Rule of Rescue“, die sagt, dass eine lebensrettende Maßnahme nicht aus ökonomischen Gründen verweigert werden darf.
Das Gesundheitswesen ist aber nicht primär dazu da, der Gesellschaft ein gutes, würdiges oder normales Leben zu ermöglichen, Ungleichheiten unter Menschen zu beseitigen oder Gleichheitsforderungen zu erfüllen.

Das Leistungsangebot des Gesundheitswesens und der zunehmende „Konsum“ dieser Angebote können in ihrer aktuellen Form nicht aufrechterhalten werden. Besser wäre es, alle Maßnahmen, die relativ häufig, aber auch sehr billig sind, aus dem Grundleistungskatalog zu entfernen, weil sich diese jeder leisten kann. Auf der anderen Seite wären alle Leistungen, welche bei maximalen Kosten einen minimalen Grenznutzen haben, erhältlich, müssten aber selbst bezahlt werden. Damit wären alle Leistungen, welche nicht im Grundleistungskatalog sind, erhältlich, müssten aber privat finanziert werden.

Wenn der natürliche Verlauf einer schweren Erkrankung am Lebensende nur noch ein kurzes Weiterleben erlaubt, und eine extrem teure Therapie diesen Verlauf nur um wenige Wochen verbessern kann, ist eine solidarische Finanzierung nicht gerechtfertigt. Wer auf extrem kostenintensive Medizin am Lebensende nicht verzichten mag, muss dann eben Abstriche in anderen Lebensbereichen hinnehmen, was insofern logisch erscheint, als die mit Abstand höchsten Gesundheitskosten in den drei letzten Lebenswochen anfallen.

Damit stellt sich folgende Frage: ist das denjenigen, die sich mangels Ressourcen diese Leistungen nicht zusätzlich einkaufen können und sie daher definitiv nicht bekommen, ethisch und politisch zumutbar? Aus fünf Gründen „Ja“: (1) es gibt einen abgesicherten Mindeststandard auf dem Niveau der üblichen Grundversorgung, über dessen Niveau die Bürger entscheiden; (2) ist die Möglichkeit eines sinnvollen Lebens gewährleistet, so kann man bezweifeln, ob es auf eine darüber hinausgehende Verteilungsgerechtigkeit überhaupt noch ankommt; (3) wenn man feststellt, dass diese Leistungen üblicherweise zusätzlich versichert werden, müssen sie in die Grundversorgung aufgenommen werden, womit sich das Problem erledigt (4) gäbe es über diese Fragen eine informierte, öffentliche Diskussion und nicht die üblichen Tabuisierungen, wäre auch schnell ein Konsens erzielt; (5) und: der Wohlstandsgewinn der letzten Jahrzehnte würde es erlauben, zunehmend breitere Schichten der Bevölkerung in die Selbstverantwortung zu entlassen.

Eine Grundversicherung, die weite Teile der Bevölkerung nach ihrem eigenen Urteil angemessen versorgt, so dass nur noch deutlich überdurchschnittlich wohlhabende Bürger eine Zusatzversicherung abschließen, erscheint ethischer, als eine Grundversicherung, die nur die am schlechtesten Gestellten versorgt, während sich der große Rest der Bevölkerung eine Zusatzversicherung leistet.

Irrtümer und Fehlentwicklungen im Gesundheitswesen

Eine adäquate Reorganisation des Gesundheitswesens kann zu einem wesentlichen Teil aus der Betrachtung politischer und ökonomischer Irrtümer und Fehlentwicklungen hergeleitet werden. In der Folge sollen einige Themen der öffentlichen Diskussion, welche die Gesundheitskosten beeinflussen, diskutiert werden.

„Politische Organisation“: eine adäquate politische Organisation des Gesundheitswesens ist ein ethisches Thema, da eine korrekte Ressourcenverteilung eine ethische Verpflichtung darstellt. Um in diesem Bereiche Kosten zu sparen ist die Überwindung eines übertriebenen Föderalismus eine Notwendigkeit. Der „Kantönli-Geist“ in der Spitalplanung hat in den letzten 20 Jahren keine positiven Resultate erzielt, und der Gesetzesgeber wird nicht um einen klaren Systemwechsel herumkommen. Die Kantone sind zu klein, Organisation und Administration brauchen zu viel Geld. Die Konkurrenz ist durch die Kantonsgrenzen limitiert, was die medizinische Qualität der Gesundheitsleistungen vermindert, da die Leistungserbringer im Gesundheitswesen sich medizinisch qualitativ nicht national oder international messen müssen. Oder anders formuliert: innerhalb der Kantonsgrenzen steht ein Bezirksspital nur im Konkurrenzkampf zum benachbarten Bezirksspital. Die Koppelung von Spitalplanung, Spitalfinanzierung, Defizitdeckung und Regionalpolitik muss ein Ende haben. Es ist nicht einzusehen, wieso eine freie Arzt- und Spitalwahl frei von administrativen Zwängen zu einer Kostensteigerung führen soll. Klar ist, dass das föderale System für diese mit-verantwortlich ist.

„Ressourcen-Verteilung“: Von Tausend Schweizer Franken Kassenprämie werden immer weniger für eine medizinische Handlung ausgegeben, während sich angeblich unverzichtbare „Dienstleister“ im Gesundheitswesen immer schamloser aus dem Topf der Prämien bedienen. Die eigentlichen Abzocker kommen aus der IT-Branche. Die Informationstechnologie produziert eine als wichtig aufgeschwatzte Datenhalde, die niemand braucht. Der PC hat das Stethoskop verdrängt, und bereits visitiert das Pflegepersonal den Patienten mit dem Computer, der für die Mehrzahl nichts anderes als eine überteuert eingekaufte, elektronische Schreibmaschine darstellt.

Es herrscht im wahrsten Sinne des Wortes eine eigentliche Misere gegenüber den Zwängen einer hypertrophen Technologie, die keinen einzigen Patienten besser behandelt, aber Prämiengelder in Milliardenhöhe für sich abzweigt.

Auch hier arbeiten Politiker, Industrie und FMH Hand in Hand. Die neusten Erfindungen bestehen in e-Health und Gesundheitskarte. So bleibt auch das finanzielle Fiasko der Einführung einer Gesundheitskarte in verschiedenen Europäischen Ländern unerwähnt. So wird zum Beispiel die Tatsache, dass die Gesundheitskarte in Deutschland in Diskussion gekommen ist, weil die Einführung derselben statt der budgetierten 1.4 Milliarden Euro Kosten von 14 Milliarden Euro verursachen soll, von unseren heimischen Befürwortern einer Gesundheitskarte ebenso ignoriert, obwohl sie es sind, die keine Gelegenheit auslassen, den gesundheitspolitischen Unsinn unsere Nachbarlandes als Lösung unser Probleme zu propagieren. Es gibt bis jetzt keinerlei bewiesene, kostensparende Effekte einer Gesundheitskarte – aber die IT-Branche interessiert sich brennend! Wen wundert’s!

Was finden sie denn, wenn Sie im Internet eine Klinik suchen: teure Websites und Angebote wie „Shopping und Services“; „Unterhaltung“; „Bank und Post“; „Technischer Dienst“; „Presseabteilung“; „Email-sensitive Datenverschlüsselung“; „Health-Info-Nets“; „Preisausschreiben zur Verbesserung von Arbeitsabläufen“; „Personalausschüsse“ oder „Unternehmenskommunikation“. Dies sind keine Aufgaben des Gesundheitswesens, und davon wird kein Patient gesund. Aber es erklärt wenigstens, warum mehr als 500'000 Arbeitnehmer ihr Gehalt aus den Krankenkassenprämien beziehen.

Als Stilblüte der besonderen Art sei die Einführung eines klinikeigenen Fernsehsenders erwähnt, in welchem PR-Filme gezeigt werden, in denen hauseigenes Personal die Rolle von Patienten spielt. Eine Firma, die einen solchen Schwachsinn vertreibt, sieht in den 350 Schweizer Kliniken einen lukrativen Markt – finanziert durch Krankenkassenprämien und staatliche Defizitgarantien.

Die korrekte Verteilung der Ressourcen stellt aber ein fundamentales ethisches Gebot dar. Davon sind wir weit entfernt: wir wissen nicht einmal, wie viele Milliarden wir für was ausgeben.

„Wir brauchen mehr Wettbewerb“ ist der am häufigsten zitierte Unsinn, weil „Wettbewerb“ primär ökonomisch und nicht qualitativ medizinische definiert wird. Genau das Gegenteil ist der Fall. Wettbewerb, wie ihn Ökonomen und Politiker fordern, verschlechtert die Qualität und treibt die Kosten in die Höhe. Gesundheit und Gesundheitsgüter sind keine Ware, weil: (1) nicht das „Haben eines Gesundheitsgutes“, sondern das „Fehlen eines Gesundheitsgutes“ entscheidend ist; (2) sie keine Konsumgüter sind, die man haben möchte; (3) man Gesundheitsgüter nur erwirbt, wenn es der Zufall will und man sie braucht; (4) sie notwendige Bedarfsgüter sind, für die es keine Marktfreiheit gibt; (5) von ihnen viele andere Güter abhängen, von normalen Konsumgütern aber nicht; (6) sie nicht Gegenstand unterschiedlicher Vorlieben sind; (6) sie in ihrer Qualität nur bedingt oder überhaupt nicht beurteilt werden können; (7) sie kein akutes Vergnügen bieten; (8) und ihr Wert oftmals erst nach langer Zeit erkannt wird.

Nur schon die im Vergleich zum Konsumgut absolut unterschiedliche Charakteristik des Gesundheitsgutes zeigt, dass das Gesundheitswesen keinen konventionellen wirtschaftlichen Regeln gehorcht.

Zwei einfache Beispiele aus der hausärztlichen und der klinischen Praxis belegen dies:

Zwei gut ausgelastete Hausärzte versorgen ein Dorf. Für Rückenschmerzen verschreiben sie Gymnastik (Eigenverantwortung), selten Massage oder Kuren (passive „Wellness“). Ein dritter, neu hinzugekommener Hausarzt muss Patienten anwerben, um zu existieren, wozu er Massage und Kuren verschreibt und dadurch wettbewerbsfähig wird. Um ihre Patienten nicht zu verlieren, ziehen die beiden ersten nach. Effekt: die passive Wellness ohne Langzeiteffekt hat gesundheitsfördernde Gymnastik im Wettbewerb verdrängt. Der „Wellness-Konsument“ – hier der Patient - kann und will nicht beurteilen, was für ihn besser ist. Er nimmt das Bequemere, aber leider weniger gesundheitsfördernde. Fazit: das Niveau der gesundheitlichen Versorgung sinkt, die Kosten steigen.

Vergleichen sie zwei Bäcker: öffnet ein Dritter, ist einer zu viel. Schließen wird, wer das schlechteste Brot von allen backt und den schlechtesten Service bietet. Der Konsument kann urteilen, der Markt funktioniert. Im Beispiel der Hausärzte kann und will der Patient nicht urteilen. Er nimmt einfach das Bequemere. Erhalt und/oder Förderung von Gesundheit brauchen aber eine persönliche Investition, welche zumindest persönliche Energie verlangt.

Zur klinischen Praxis: ist in einer Gruppe von Chirurgen jeder ausgelastet, wird „operiert, was operiert werden muss“. Erhöht sich die Anzahl der Chirurgen, wird „operiert, was operiert werden kann“. Die Kosten steigen unabhängig von der operativen Qualität. Diese nimmt parallel ab, weil Komplikationen und Kosten bei Patienten produziert werden, die gar nicht hätten operiert werden müssen.

Der Patient kommt nicht zum Arzt, weil er eine Behandlung haben möchte, sondern weil er eine braucht, oder meint zu brauchen. Und genau so geht ein Bürger zur Polizei: wenn er sie braucht. Das Polizeiwesen kann berechnen, wie viele Seepolizisten, Verkehrspolizisten, Ermittler oder Kriminalbeamte pro Kopf notwendig sind, um z.B. in einem „Großraum Zürich“ mit 1.5 Millionen Einwohnern einen definierten Sicherheitsstandard zu garantieren. Niemand stellt 5000 Polizisten zu viel ein, um anschließend von Ihnen angesichts der hohen Kosten im Polizeiwesen „mehr Wettbewerb untereinander“ zu verlangen.

Genau das passiert im Gesundheitswesen. Ärzte arbeiten aber nicht nach dem Bäcker-, sondern dem Polizei-Prinzip. Ärzte sind, wenn sie so wollen, so etwas wie Gesundheitspolizisten.

Das hört sich wie Planwirtschaft an – und nicht wie Markwirtschaft. Natürlich: es heißt, dass der Staat die Anzahl und die Verteilung der Spezialisten bestimmt. Das tut er im Polizeiwesen auch. Er muss es tun, wenn es die Verbindung der Schweizer Ärzte und Ärztinnen rsp. die Fachgesellschaften nicht selbst tun. Es ist eine banale Tatsache, dass das Gesundheitswesen nur als Mix zwischen Planwirtschaft und Leistungsanreizen = Marktwirtschaft funktioniert. Der marktwirtschaftliche Teil liegt aber in einem anderen Bereich: im Rahmen der Qualitätskontrolle beim Leistungserbringer, welche aber nicht existiert. Ich komme darauf zurück.

Das Resultat einer adäquaten Planung wäre eine flächendeckende Versorgung mit einem gesunden Mix an Spezialisten aller Fächer. Jeder Leistungserbringer sollte dabei eine Warteliste haben, weil damit ein Überangebot an unnötigen Leistungen vermieden wird und Kosten gespart werden. Die Konsequenz daraus ist eine Stärkung der günstigen Hausarzt-Medizin und nicht eine kassenärztlich-unterstützte Zerstörung derselben.

„Krankenkassen“: Bei den Krankenkassen stellt sich unmittelbar die Frage, ob wir sie als reinen „Durchlauferhitzer“ in der heutigen Form überhaupt brauchen. Effektiv treiben die Krankenkassen lediglich die Kosten in die Höhe, und es kommt nicht von ungefähr, dass Stimmberechtigte Verwaltungskosten und Krankenkassen weit vor fehlender Effizienz als die Hauptkostentreiber im Gesundheitswesen identifizieren. Es ist ein weiterer, schwerer Irrtum, zu glauben, dass die Kosten im Gesundheitswesen sinken, je nachdem wie man die Mittel nennt, die ins Gesundheitswesen fließen; oder je nachdem, wie man seine Strukturen bezeichnet: egal ob „Prämien“, „Steuern“, „Einheitskasse“, „Gesundheitsfond“, „Kopfprämie“ oder „Einkommens-abhängigen Prämien“: Terminologie senkt keine Kosten.

Die Kosten im Gesundheitswesen können nur aus vier Gründen signifikant gesenkt werden: (1) Weil die Bevölkerung im Durchschnitt gesünder geworden ist; (2) weil weniger behandelt wird; (3) weil die Krankenkassen weniger bezahlen; (4) weil Administration und hypertrophe Technologie – administrativ wie medizinisch – eingedämmt werden.

Punkt 1 ist unrealistisch. Punkt 2 kommt im Rahmen einer adäquaten Qualitätskontrolle einer Rationalisierung gleich, ohne Qualitätskontrolle einer Rationierung. Punkt 3 bewegt sich zwischen Illegalität und Unmoral, und Punkt 4 ist eine Notwendigkeit. Innerhalb von 40 Jahren (1970-2010) sind in den USA die Kosten für die Ärzteschaft um 350% angestiegen; im gleichen Zeitraum jedoch haben die Aufwendungen für die diversen Administrationen um 3500% zugenommen.

Ob eine Einheitskasse die Kosten verringert hätte, ist nicht sicher. Wenn man aber den Sturmlauf der Kassen gegen eine Einheitskasse beobachtet hat, ist man davon überzeugt, dass sich die Kosten mit einer Einheitskasse senken würden. Bedenklich ist nicht der Sturmlauf an sich, sondern die Art und Weise, wie er geführt worden ist. Die Unmoral der Kassenvertreter ist dabei so weit gegangen, dass im Rahmen des Abstimmungskampfes selbst die „santésuisse“ jedes ethische Augenmass verloren hat, hatten doch ihre Vertreter allen Ernstes behauptet, dass eine Krankenkasse nichts mit Solidarität zu tun habe, um im gleichen Atemzug Patienten mit Autos zu vergleichen. Es ist erstaunlich, wie locker so genannte „Volksvertreter“ die administrativen Milliarden-schweren Kosten der Krankenkasse als Peanuts bezeichnen.

Ich will hier nicht weiter auf die Praktiken der Krankenkassen eingehen. Erwähnt sei lediglich, dass die heutigen Kassen die staatlichen Aufgaben in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der privaten Gewinnstrebigkeit in den Zusatzversicherungen verknüpfen, was der Gesetzesgeber eindeutig untersagt hat. Das heißt nichts anderes, als dass die Krankenkassen konstant gültiges Recht verletzen. Jeder, der mit Krankenkassen zu tun hat, weiß: die Krankenkassen sind weder am Patienten, an Qualität, noch an Einsparungen interessiert, sondern nur am Geld.

Dabei fallen alle Schranken: „Müssen wir denn jeden retten?“ Oder: „Es wäre billiger gewesen, wenn der Patient an der Operation verstorben wäre…“. Oder nochmals anders: „Ein Patient, der auf der Warteliste stirbt, ist für uns besser, als wenn ihr ihn operiert…“, um nur einige Aussagen von Krankenkassen-Funktionären zu erwähnen. Es ist gerade dieses Verhalten, welches diejenigen Kassen, die so agieren, als ethisch-moralisch ernst zu nehmenden Diskussionspartner im Gesundheitswesen faktisch ausschliesst.

Die Kritik an den Kassen mag hart erscheinen – ganz unberechtigt ist sie sicher nicht. Es muss aber hinzugefügt werden, dass die Krankenkassen keine vernünftigen und adäquaten Möglichkeiten besitzen, das Gesundheitswesen alleine und markant zum Guten zu beeinflussen, wenn die Ärzteschaft nach wie vor nicht gewillt ist, eine adäquate Qualitätskontrolle einzuführen.

„Fallpauschalen und administrative Hürden“: die Einführung der Fallpauschalen war nur ein weiteres, trauriges Kapitel unseres Gesundheitswesens und passt zur kontinuierlichen, grenzenlosen Ausdehnung einer sinnlosen Administration.

„Fallpauschale“ definiert eine bestimmte Vergütungsform von Gesundheitsleistungen. Im Gegensatz zu zeitraumbezogenen Vergütungsformen - Anzahl Tage in der Klinik - oder einer Vergütung einzelner Leistungen während einer Hospitalisation, erfolgt bei Fallpauschalen die Vergütung von medizinischen Leistungen pro Behandlungsfall. Im Fallpauschalen-System, auch Diagnosis-related Groups (DRGs) genannt, werden Patienten anhand medizinischer und demographischer Daten in Fallgruppen eingeteilt. Die Fallgruppen dienen jedoch nicht der medizinischen Unterscheidung, sondern der Differenzierung des ökonomischen Aufwandes.

DRGs wurden 1967 an der Yale-Universität entwickelt und in den USA ab 1983 im Medicare-Bereich verwendet. Die Verwaltungsorgane des deutschen Gesundheitswesens waren im Jahr 2000 durch die Politik aufgefordert, ein bereits existierendes DRG-System als Grundlage des aufzubauenden deutschen Systems auszuwählen. Die Entscheidung fiel auf das System des australischen Bundesstaates Victoria, genannt 'Australian Refined Diagnosis Related Groups' (AR-DRG), welches einen Teilbereich medizinischer Leistungen nach dem Fallpauschalen-Prinzip abrechnete. Im Dezember 2005 entschied sich die Schweiz zur Einführung eines DRG-Systems auf Grundlage des deutschen Modells. Durch den Prozess der Helvetisierung (Anpassung an die schweizerische Behandlungswirklichkeit) sollen daraus die SwissDRG entstehen.

Ich möchte hier weder auf die weitere Geschichte, noch auf die verschiedenen Varianten von DRG-Systemen eingehen, sondern, basierend auf meinen Erfahrungen im deutschen und schweizerischen Gesundheitswesen, auf die Frage eingehen, wem die Einführung der SwissDRG nützt. Anders gefragt: was hat die Einführung der DRGs in der Schweiz gebracht?

Die Antwort sei vorweggenommen: ich sehe keinen Nutzen der DRGs. Wenn sie überhaupt einen Nutzen haben, dann für die Bürokratie, welche im DRG-System sinnlose und unbegrenzt ausufernde Möglichkeiten findet, den Papierkrieg zum Schaden unserer Patienten ins Absurde zu steigern. DRGs und „Leistungserfassung“ richten sich auf eine subtile Art gegen die Patienten und gegen die Qualität der medizinischen Leistungen. Sie erhöhen den „Druck auf die Ärzteschaft, defizitäre und administrativ aufgeblasene Institute durch entsprechende Anpassung der Medizin und maximale Fallzahlenakkumulation zu subventionieren“.

Die Einführung der DRGs und weiterer administrativer Hürden hat eine jetzt schon hypertrophe Administration noch vergrößert und eine sinnlose Datenakkumulation verlangt, um mit immer mehr administrativ Beschäftigten zu kontrollieren, dass die medizinischen Leistungserbringer immer weniger medizinische Leistung erbringen. Auf diese Art und Weise wurden noch mehr finanzielle Mittel, welche dringend für medizinische Massnahmen am Patienten benötigt werden, in einen sinnlosen Papierkrieg umgeleitet. Noch mehr Bürokraten werden mit noch mehr Prämiengeldern noch enger kontrollieren wollen, dass im Gesundheitswesen noch weniger medizinisch Leistungen erbracht werden.

In Podiums-Diskussionen mit Befürwortern von Fallpauschalen kam auf die Frage, „für was wir die DRGs benötigen“, üblicherweise die Antwort: „dann wissen wir endlich, was die Entfernung eines Blinddarmes kostet“, als ein Argument, die DRG einzuführen. Die Gegenfrage musste und muss auch heute noch lauten: was haben denn unsere jetzt schon überdimensionierten Administrationen in den letzten 30, 40 Jahre getan, dass sie vor Einführung der DRG angeblich nicht wussten, was eine Blinddarmoperation kostet? Und: wissen sie es heute?

Unsere ethische Verpflichtung, dem Patienten nach bestem Wissen und Gewissen zu helfen, hätte uns verpflichtet, der Einführung der Fallpauschalen in der Schweiz einen Riegel zu schieben. Ich werfe den Befürwortern der DRG nicht vor, dass sie bewusst eine morallose Art der Medizin einführen wollten. Das war auch bei der Einführung der DRG in anderen Ländern bestimmt nicht das primäre Ziel. Verlust von Moral und Ethik im medizinischen Alltag sind aber die Konsequenz der Einführung der DRG sowie der konstanten Ausdehnung administrativer Aufgaben. Beispiel: Patienten, die nach einer Operation zügig von der mechanischen Beatmung entwöhnt werden könnten, werden weiterbeatmet, weil mit einer längeren postoperativen Beatmung mehr Geld zu verdienen ist. Wenn nicht wir Ärzte uns für unsere Patienten einsetzen, indem wir uns klar gegen solche Forderungen einer ausufernden Administration stellen – wer dann? Finden wir keine besseren Lösungen? Müssen wir jeden Unsinn übernehmen, der schon in anderen Ländern nichts gebracht hat?

Wenn die Medizin einen kompetitiven Charakter haben soll, um Geld zu sparen, muss die Qualität der medizinischen Handlung am Patienten auf dem Boden einer gesunden Konkurrenz gesteigert werden und nicht in der Produktion einer endlosen Bürokratie. Die administrative Vor- und Nachbearbeitung einer operativen Behandlung hat in den letzten Jahren grotesk zugenommen. Die Operation blieb dieselbe. Die administrative Arbeit pro Patienten ist jedoch grundlos komplexer und zeitraubender geworden und immer mehr Personen, Bürokraten oder Ämter sind in die Planung einer Operation involviert, die nichts mit der Qualität der Medizin zu tun haben.

Zudem: die Einführung der Fallpauschalen ist so von statten gegangen: (1) eine gewinnorientierte, privat agierende Gruppe von Leuten hat alleine aufgrund eines parlamentarischen Beschlusses – wir sind aber keine parlamentarische Demokratie - unter Ausschluss einer adäquaten öffentlichen Diskussion am Bürger vorbei ein System eingeführt, das jeden einzelnen Bürger in diesem Lande gerade dann trifft, wenn er krank ist und Hilfe sucht. Diese Tatsache trifft mich nicht primär in meiner Funktion als Arzt. Sie trifft mich als Staatsbürger, weil diese Vorgehensweise den Glauben an eine funktionierende, direkte Demokratie aushöhlt; (2) die Einführung der DRG besass keine rechtliche Grundlage, denn der Bundesrat beschrieb im Artikel 49 des KVG, dass die Fallpauschalen „leistungsbezogen“ – und nicht Diagnose-bezogen - festgelegt werden müssen. Dann, (3) die DRG produziert den gläsernen Patienten, indem alle Patientendaten ohne jede Einschränkung über die bei den Krankenkassen angestellten Vertrauensärzten den Kassen selbst weitergegeben werden müssen, was nach dem geltenden Datenschutzgesetzt rechtswidrig ist. Was für ein Gegensatz zum heutigen Geschrei des „Datenschutzes“ bei der Einführung einer App, welche helfen soll, die SARS-CoV-2-Pandemie zu bekämpfen! (4) Hochkomplexe Patienten mit Mehrfachdiagnosen und aufwendigen Therapien sowie ältere und chronisch kranke Patienten sind im DRG-System nie korrekt abgebildet worden, weshalb dieses administrative Monster immer wieder nachgebessert werden muss, was nur noch mehr entsprechende administrative und IT-Kosten verursacht.

Aber auch hier: die bloße Ablehnung alternativer Finanzierungskonzepte alleine genügt nicht, um finanzielle aufwendige Patienten zu behandeln, welche eine Klinik in die roten Zahlen zu stürzen drohen. Eine Möglichkeit wäre zum Beispiel jene der Rückversicherung teurer Hochrisiko-Patienten, welche hier kurz dargestellt sei: bei 320 Patienten einer Intensivstation liegt die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei 8.13 Tage. Nehmen wir an, dass durchschnittlich 10 Tage durch die Fallpauschalen abgedeckt sind, kann die Klinik bei 320 Patienten 6.4 Millionen Euro erwirtschaften. Aber: es gibt drei Patienten, welche man als so genannte „Langlieger“ bezeichnet: zwei bleiben 80 Tage, einer 150 Tage hospitalisiert. Sie liegen klar außerhalb der Fallkosten. Die Klinik selbst hat für diese Mehrkosten aufzukommen und schmälert mit diesen 3 Patienten ihre Einnahmen um 828'000 Euro: der Preis, diese 3 Patienten „durchzubringen“. Finden sich unter diesen 320 Patienten 24 Langlieger, liegt die Jahresbilanz der Klinik bei „Null“. Bei 25 Langliegern fährt die Klinik ein 1-Jahresminus von ca. 300'000 CHF ein. Also: keine Klinik wird sich solche Patienten leisten wollen. Aber es gibt sie. Man kann sie nicht ignorieren; genauso wenig kann man sie einfach sterben lassen. Also werden sie von Klinik zu Klinik verschoben: man will Patienten loswerden, welche die Kosten nicht decken.

Jede Klinik kann solche „Outlayers“, wie man sie nennt, nur verkraften, wenn sie diese über eine spezifische Prämie „rückversichern“ und so den ökonomischen Schaden in engen Grenzen halten kann. Die Herkunft der Rückersicherungs-Prämie ist diskutierbar: die Versicherer, die Versicherten, die Klinik selbst im Sinne eines wirtschaftlichen Risikos; die Mehrwertsteuer, oder andere Möglichkeiten.

Verschiedene Analysen internationaler Experten vermögen keinen positiven Aspekt der Einführung der DRG entdecken. Verlierer sind Patienten und Kliniken. „Gewinner“ sind Administrationen, Bürokraten, Ökonomen, Planer und vor allem die IT-Firmen, welche ihre überteuerten Hard- und Software-Produkte zur Leistungserfassung in die Kliniken pressen, verpflichtende Schulungen, Codierkurse und bereits Codierrevisionskurse anbieten und u.a. im Rahmen von Lizenzgebühren in jeder Klinik pro Patient schamlos abkassieren. Der groteske Gegensatz zwischen masslos überteuerten Klinik-Informationssystemen wurde gerade in der SARS-CoV-2-Zeit evident: während eine Klinik ein Informationssystem für mehrere Hundert Millionen Franken einführte, fehlten auf der Abteilung gleichzeitig die notwendigen Masken – für den Patienten und die Pflegenden.

Die IT-Firmen sind mit politischen Entscheidungsträgern verbandelt und können so über den Weg des kantonalen Subventionsabbaus bei mangelhafter Codierung Druck auf einzelne Kliniken ausüben, welche regelrecht zur Anschaffung und Unterhaltung dieser sinnlosen Maschinerie gezwungen werden können. Die Anschaffung von IT-Systemen, welche jede einzelne Handlung der Ärzte und der Pflegenden dokumentieren soll, dient nicht der Sicherheit der Patienten. Diese Systeme dienen nur dazu, jede noch so kleine „Handlung“ zu dokumentieren, damit auch ja alles zuhanden der Krankenkasse abgerechnet werden kann. Dass diese Systeme sowohl die Ärzte, wie auch die Pflegenden vom Patienten weg an den Schreibtisch zwingen, scheint ein Kollateralschaden zu sein, den niemand interessiert. Nicht einmal die Ärzteschaft protestiert gegen diesen Unsinn und sie lässt sich von ihren Administrationen willfährig zu dümmlichen Pseudo-Sekretären manipulieren.

Nach Jahren räumen in der Schweiz auch die damaligen Befürworter der SwissDRG ein, dass die Einführung der DRG keinerlei kostensparenden Effekt erzielen hat. Jeder nüchterne Realist mit einem gesunden Menschenverstand fragt sich, wieso der Unsinn nicht überdacht wird. Die Aussage, dass unser Gesundheitswesen ohne DRG und noch mehr Administration noch teurer wäre, ist eine unbewiesene Behauptung. Die unsinnige, administrative Belastung im Gesundheitswesen muss als Ganzes analysiert und reformiert werden.

„Eigenverantwortung“: Aus ethischer Sicht bringt die Betonung der Eigenverantwortung wenig bis nichts, (1) weil das Verursacherprinzip nicht genügend geklärt ist; (2) weil informiert sein muss, wer verantwortungsvolle Entscheidungen treffen soll; Hauptursache des unterschiedlichen Gesundheitszustandes entlang der sozialen Skala ist aber die Armut im Kindesalter, und Kinder können zu diesem Zeitpunkt nicht informiert sein; (3) weil Eigenverantwortung mit Schuldzuweisung gekoppelt ist, Schuldzuweisungen aber eine Ermittlung bedingen; während im Strafrecht dazu ein Rechtssystem mit Ermittlungsbehörden, Rechtsanwälten und Gerichten existiert, gibt es in der Medizin keine Strukturen, welche eine „Schuld“ an einem erreichten Krankheitszustand ermitteln und bestimmen können; (4) weil die Strafe bei nachgewiesener Schuld im Rahmen der fehlenden Wahrnehmung der Eigenverantwortung der Schuld entsprechen müsste – ein ethisches Prinzip unserer Gesellschaft. Eine dem Strafrecht vergleichbare Quantifizierung einer Schuld gibt es in der Medizin aber nicht; (5) weil die Gesellschaft potentiell selbst verschuldete Krankheiten nicht aus Gerechtigkeit behandelt, sondern aus Mitgefühl; (6) weil Patienten profitieren, wenn sie vom Arzt als Patient gesehen werden; eine Diskussion um Schuldfragen teilt Patienten in „schuldig“ und nicht „nicht-schuldig“ ein: eine medizinischen Alltag vollkommen unethische Vorstellung.

Aus all diesen Gründen besitzt die Eigenverantwortung bei der Senkung der Gesundheitskosten ethisch gesehen eine marginale Bedeutung, auch wenn es klar ist, dass das Beste für jene, die gesund sein oder werden möchten, in der Ausübung eines gesunden Lebensstils besteht. Es wäre vorteilhafter, die Idee des „Rechts auf Gesundheit“ durch die individuelle moralische Verpflichtung zu ersetzen, seine eigene Gesundheit im Sinne einer öffentlichen Pflicht zu bewahren.

Leider zeigt das Prinzip der Eigenverantwortung aber auch im praktischen Alltag wenig Effekt, was sich am besten in den Bemühungen zeigt, die Anzahl Raucher zu reduzieren: dreißig oder mehr Jahre Aufklärung haben wenig bewirkt; ein einzelnes Gesetz aber hat es geschafft, die Anzahl der Herzinfarkte innerhalb von 6 Monaten um 20% zu reduzieren.

Am einfachsten würde die Eigenverantwortung indirekt in die Diskussion des Gesundheitswesens mit einbezogen werden, indem der Konsum gesundheitsschädigender Güter entsprechend besteuert würde. Die Ablehnung einer solchen Verordnung mit dem Hinweis, dass auch Sportverletzungen Kosten verursachen entbehrt jeder Logik. Sport besitzt einen bipolaren Effekt: zwar gibt es auf der einen Seite eine bestimmte Anzahl von Sportverletzungen, welche das Gesundheitswesen belasten, aber Sport an sich ist gesundheitsfördernd. Rauchen aber hat nur einen unipolaren, ausschliesslich schädlichen Effekt ohne jede gesundheitsfördernde Komponente. Somit müssen jene gesundheitsschädigenden Güter stärker besteuert werden, welche nur einen unipolaren Effekt haben.

„Medizinisch-industrieller Komplex“: der Beitrag der Medizintechnik zur Kostenexplosion bleibt bei jeder Diskussion auf wundersame Art und Weise ausgespart. Tatsache ist, dass diese Industrie Milliarden aus jedem modernen Gesundheitswesen abzweigt. Die Preis- und Informationspolitik gewisser Firmen spottet jeder Beschreibung. Politiker, Kliniken, Administrationen und Mediziner zeigen sich im Rahmen ihrer Gier nach Ruhm und Ehre als willfährige Partner. Die Preise aller Produkte der Medizintechnik und auch der Pharmabranche könnten in der Schweiz ohne die geringsten Probleme um 10% bis 20% gesenkt werden. Es führt hier zu weit, die Preispolitik der Industrie und insbesondere den Zusammenhang zwischen Forschung und Verdienst der Industrie zu erläutern, wenn selbst Gesundheitsdirektoren glauben, dass der weltweite Ruhm einer medizinischen Institution hauptsächlich von investierten Steuer-Millionen abhänge.

Die Heilmittelverordnung, welche im Falle eines angeblich inoperablen Patienten den „Compassionate Use“ eines Implantates erlaubt, war ein weiterer, gesetzlicher Schritt, der es der Industrie erlaubt, ihre Produkte bei einzelnen Patienten ausserhalb eines klar definierten Behandlungsprotokolls zu testen. Erweist es sich, dass diese superteuren und als fantastische Neuerungen angepriesene Innovationen nicht funktionieren, werden sie still und leise vom Markt gezogen und durch die nächsten, noch teureren Innovation ersetzt. „Nicht funktionieren“ heisst aber: tote Patienten, Re-Operationen oder schwere Komplikationen – Konsequenzen, die niemand kümmert. Natürlich muss im Falle eines „Compassionate Use“ eine Erlaubnis bei Swissmedic eingeholt werden – als ob diese Behörde die fachliche Kompetenz besitzt, solche Entscheidungen bei komplexen Patienten auf reiner Papierbasis ohne Kenntnis des Patienten fällen zu können. Und das in der gesamten Breite der heutigen Medizin.

In zu vielen Fällen wird der Patient heute einem teuren Implantat angepasst, welches man aus verschiedenen Gründen verwenden „möchte“. Die Industrie stellt inzwischen die Indikationen für ihre Produkte, die Industrie schlägt die Therapie vor und bestimmt gleich noch die notwendige Fallzahl pro Jahr, die es zu behandeln gilt. Wird die Fallzahl von einem einzelnen Arzt nicht erreicht, erhält er das Implantat nicht, kann dieses nicht als Erster implantieren und wird damit nicht berühmt… Das Fatale in diesen Industrie-Mechanismen besteht darin, dass die Ärzteschaft nicht realisiert, dass sie mit diesem Verhalten sogar die eigene Aus- und Weiterbildung zunehmend der Industrie überlässt.

„Internationalität“: das internationale Potential des Schweizerischen Gesundheitswesens wird sträflich vernachlässigt. Unsere Uhren sind Klasse. Unsere Gesundheitsleistungen laut OECD auch. Unsere Uhren sind international begehrt, unsere Kliniken kaum. Warum gelingt es nur amerikanischen und einigen europäischen Kliniken, ihr Budget dank ausländischen Patienten mit Millionenbeträgen zu entlasten?

Vielleicht weil Geschwätz um Rationierung einfacher ist, internationale Aktivitäten aber anstrengender. Die Schweiz hat das Potential, ihrer Tradition entsprechend, in Ländern, die danach fragen, „Charity“ und „Education“ anzubieten. Die Schweizer Kliniken könnten sich umgekehrt als attraktiv genug für jene Patienten präsentieren, welche umgekehrt eine medizinische Behandlung im Ausland suchen.

Das Schweizerische Gesundheitswesen ist für ausländische Patienten zu teuer und bezüglich internationaler Preise nicht konkurrenzfähig. Im Gegenteil, Schweizer Kliniken haben im Ausland den Charme von „Abzockern“ und die Zusammenarbeit mit ihren so genannten „International Offices“ in der Schweiz gilt als „mühsam“ und ihre Vertreter als „arrogant“. Seit 15 Jahren erlebe ich, dass sowohl öffentliche wie auch private Kliniken in der Schweiz unfähig sind, ausländischen Patienten kompetitive Angebote zu machen. Man will nur die „ganz reichen Patienten“ behandeln. Man ist ja schliesslich Weltklasse und realisiert nicht, dass die Schweiz im Vergleich etwa zu Deutschland diesbezüglich grösstenteils eine „Service-Wüste“ darstellt.

„Ärzteschaft, FMH und Qualitätskontrolle“: Wenn ich eine qualitative medizinische Behandlung benötigen sollte, dann möchte ich diese in der Schweiz erhalten. Das möchte ich – bei allen Einschränkungen, die folgen werden – unmissverständlich festhalten. Und ich denke, dass ich das nach 20 Jahren operativer Tätigkeit in über 80 Kliniken in mehr als 20 Ländern beurteilen kann.

Trotzdem, die Ärzteschaft kommt weder um eine Besinnung aufs Wesentliche, noch um Reformen herum. Sie muss akzeptieren und zur Kenntnis nehmen: (1) dass Kosteneffektivität ethisch geboten ist; (2) dass die wachsende Abhängigkeit der Patienten von Ärzten und Forschern eine Beschränkung des medizinischen Handlungsspielraumes impliziert und sie muss lernen, damit zum Wohle des Patienten umzugehen; (3) dass das Ausmaß der Prämien für viele eine finanzielle Bürde darstellt; ja, dass viele „mittelständische“ Familien ihre Krankenkassen-Prämien nicht mehr finanzieren können und der Staat diese mit Milliarden „verbilligen“ muss; (4) Die Ärzteschaft kann nicht - wie es selbstverliebte Exponenten in den Medien tun – hemmungslos Geld und sonstige Mittel zur Forschung verlangen – im Wissen, dass im Zeitalter einer sinnlosen Publikationswut neun von zehn wissenschaftlichen Arbeiten wertlos sind; (5) Und fundamental: die Ärzteschaft muss endlich eine adäquate Qualitätskontrolle betreiben. Diese gibt es zurzeit nicht. Sie impliziert eine anonyme Kontrolle im Sinne unabhängiger Wirtschaftsprüfer und stellt, richtig durchgeführt, den wesentlichen, marktwirtschaftlichen Anteil im Mix „staatlich-marktwirtschaftlich“ dar, weil sie gute Leistung belohnt.

Aktuell gibt es im Schweizerischen Gesundheitswesen keine adäquate Qualitätskontrolle, allenfalls eine, welche in Anlehnung an die Misere der Fallpauschalen den administrativen Aufwand vermehrt, aber bestenfalls unbrauchbare Surrogat-Parameter, statt harte Daten erhebt. Als Beispiel dazu dient die Erstellung des individuellen Dignitätsprofils der FMH, bei welchem jeder Arzt eine Weiterbildung für jene Tätigkeiten nachweisen muss, welche er ausübt. Für Aus- und Weiterbildung werden Punkte – so genannte „Credits“ – vergeben. Pro Zeiteinheit ist vorgeschrieben, wie viele Credits erworben werden müssen, um seiner Tätigkeit nachgehen zu dürfen. Dumm ist nur, dass der Erwerb von Credits keinerlei Kontrolle unterliegt, ja dass Credits auch im angeblichen Heimstudium am Internet erworben werden können.

Statt sich auf solche Surrogat-Parameter abzustützen, wäre es – in meinem Fach der Herz- und Gefässchirurgie z.B. – besser, die harten Daten individuell einer wiederholten und unangemeldeten Prüfung zu unterziehen: (1) Indikation zur Behandlung; (2) Sterberate; (3) Komplikationen; (4) unnötige Wiederholungseingriffe.

Natürlich kann ein solches Schema bei der Behandlung hartnäckiger Rücken- oder Kopfschmerzen in der hausärztlichen Praxis nicht angewendet werden. Dies kann jedoch niemals als Argument dienen, solche Prüfungen gar nicht anzuwenden. Im Gegenteil: periodische, unangemeldete und unabhängige Kontrollen – in der Industrie als Wirtschaftprüfung bekannt – lassen sich bei all jenen Disziplinen durchführen, welche eine teure, invasive Behandlung am Patienten vornehmen, die teure Nachbehandlungen erfordern und teure Komplikationen produzieren können.

Die in der Presse gelobten Kennzahlen aller Spitäler entsprechen einer nutzlosen Datenhalde. Es sind die Resultate, die Risiko-adjustiert evaluiert werden müssen. Die Verantwortung dazu ist den einzelnen Fachgesellschaften verbindlich zu übergeben. Wiederholt mangelhafte Leistungen müssen schließlich zu einem Berufsverbot führen können.

Es ist vollkommen sinnlos, bürokratische Monster wie „Tarmed und seine Nachfolger“ sowie „Fallpauschalen“ zu konstruieren, weil man glaubt, alle medizinischen Leistungen unseres Gesundheitswesens – also auch den Hausarztbesuch wegen Rückenschmerzen – erfassen zu müssen. Im Gegenteil, es müssen jene Fächer und Institutionen geprüft werden, welche die größten Kosten verursachen – und das sind nicht die Hausärzte.

Im Mix des Gesundheitswesens stellt diese Art der Qualitätskontrolle den marktwirtschaftlichen Anteil dar, der den Namen „Wettbewerb“ verdient. Es ist klar, dass die korrekte Erfassung der Qualität alle im Gesundheitswesen Beteiligte betreffen muss. Man kann aber nicht bei allen gleichzeitig zu kontrollieren beginnen. Die Qualitätskontrolle soll dort beginnen, wo das Potenzial, Kosten einzusparen, am Größten ist, und das sind wiederum – siehe oben – die invasiv tätigen, teuren Spezialdisziplinen.

Die exakte Darstellung einer adäquaten Qualitätskontrolle – dem zentralen Punkt jeder Reformbemühung im Schweizer Gesundheitswesen – übersteigt den Rahmen dieses Manuskriptes. Soviel sei gesagt: eine adäquate Qualitätskontrolle ist auf der Basis einer Risiko-adjustierten Methode zuverlässig möglich. Gerade bei invasiven Maßnahmen am Patienten erlaubt sie nicht nur eine präzise Kontrolle einer ganzen Klinik, eines einzelnen Departements oder einer einzelnen Maßnahme. Sie erlaubt ebenso einen Vergleich zwischen einzelnen Kliniken und einzelnen Akteuren über eine selbst definierte Zeit. Selbst kurzfristige Leistungsschwankungen sind vollumfänglich berechen- und graphisch darstellbar. Die beispielhafte Präsentation, wie eine solche Qualitätskontrolle im Alltag funktioniert – und das tut sie – ist die Aufgabe einer entsprechenden Präsentation, da sie sich nur graphisch umfassend und klar darstellen lässt. Sie sollte sich jedoch an das Programm des „National Surgical Quality Improvement Program“ anlehnen (Shukri F. Khuri, MD (ed): Quality, advocacy, healthcare policy, and the surgeon. Annals of Thoracic Surgery 2002;74:641-9).

Eine adäquate Qualitätskontrolle ist eine ethische Pflicht. Sie wird sträflich vernachlässigt – auch und gerade von jenen, welche eine Vorreiterrolle beanspruchen und zwar im Chor mit Gesundheitsdirektionen, Regierungsräten und Regierungsrätinnen, Rektoren, Dekanen und Klinikdirektoren. Die Streiterei – gerade um die Spitzenmedizin - hat ein beschämendes Niveau erreicht. Man würde meinen, damit sei genug. Weit gefehlt:

In der Presse wird in aller Öffentlichkeit die Vergabe eines Herzens auf eine Art diskutiert, die alle moralischen Schranken hinter sich lässt: der Direktor eines Universitätsspitals regt sich auf, dass das Spenderherz an einen „alten Patienten in Zürich“ gegangen ist und nicht an eine junge Bernerin. Hat es sich überlegt, wen er gegen was aufrechnet? Und: wie müssen sich der transplantierte Patient und seine Angehörigen fühlen, wenn sie die Zeitung aufschlagen?
In der Presse teilt die Evaluationsstelle einer Universitätsklinik mit, dass die Fähigkeiten als Lehrer und Arzt für die Wahl eines Chefarztes zweitrangig sei. Wichtig sei die Rolle eines Forschers. Hat sie sich überlegt, wie sich Patienten fühlen, die in dieses Universitätsspital eingewiesen werden? Sind jene zweitrangig, über die man keine interessante Publikation schreiben kann, jene, die man „bloß“ behandeln muss?
Die Konsequenzen, dass etwa die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich 2011 eine Qualitätskontrolle in der Herzchirurgie expressis verbis und bewusst abgelehnt hat, können heute in den Medien in aller Breite nachgelesen werden. Die „Währung“ mit denen diese Konsequenzen zu bezahlen sind: tote Patienten, unnötige Re-Operationen, schwere Komplikationen und ausufernde Kosten.

Spitzenmedizin – nie definiert - repräsentiert nicht Größe, Machtanspruch oder politische Ideologie. Spitzenmedizin besteht im Nachweis exzellenter Resultate. Diese sind heute in professionell organisierten kleinen Einheiten oftmals besser, weil sich diese nicht in administrativen Monstern, in einem Chaos von Aufträgen an Beraterfirmen, persönlichen Eitelkeiten, Eifersüchteleien und medial ausgebreiteten Streitereien verlieren. Die öffentlichen Diskussionen der letzten Zeit schaden der Ärzteschaft und den Patienten.

Die Hauptprobleme der Ärzteschaft liegen nicht nur in ihrer Uneinigkeit sowie in einer nicht existierenden Berufsgesellschaft. Die Ärzteschaft missachtet ihre Pflicht, primär für die Patienten einzustehen und dabei den Ausbau sinnloser und kostenträchtiger Prestigeprojekte wie die Einführung des e-health Projektes zu bekämpfen. Mehr noch: sie ist daran beteiligt.

So trostlos das aktuelle Fazit auch ausfallen mag, aber die FMH ist nicht in der Lage, auch nur ein einziges der wahren Probleme im Gesundheitswesen zu lösen. Es sei nur das letzte, betrübliche Beispiel genannt: statt in der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie eine echte, medizinische, interdisziplinäre Task-Force mit anerkannten Experten zusammen zu stellen, welche in wöchentlichen Pressekonferenzen die Bevölkerung durch konsistente Informationen beruhigen sowie Bundesrat und BAG beraten soll, hat die FMH eine 1-seitige Anleitung publizieren lassen, wie die Mediziner an der Front juristisch korrekt Patienten selektionieren – zu einem Zeitpunkt, als diese Frage gar nicht im Raum stand.

Was tun?

Instrument. Nur die grundlegende Reorganisation des Gesundheitswesens, die es wagt, alle diese heißen Eisen gleichzeitig anzugehen, kann Erfolg haben. Die Manipulation einer einzelnen Schaltgrösse – Lieblingsmuster unserer Politiker und Ökonomen – bringt nichts. Spezialisten aus allen Fachbereichen, die gewillt sind, Fakten zu verhandeln, müssen vom Bundesrat in Sinne einer interdisziplinären Arbeitsgruppe („Gesundheitsrat“) mit der Reorganisation des Gesundheitswesens beauftragt werden. Alle involvierten Berufsgruppen gehören an einen Tisch. Niemand kann die Probleme des Gesundheitswesens alleine lösen. Ein „Gesundheitsrat“ muss die Parlamentarier in allen Fragen zur Reorganisation des Gesundheitswesens beraten. Auch wenn kürzlich anders beschlossen, dürfen Parlamentarier nicht von Akteuren des Gesundheitswesens bezahlt werden. So ist u.a. die unheilige Allianz der Parlamentarier mit den Krankenkassen endlich zu durchbrechen. Die Reorganisation des Gesundheitswesens benötigt unverbrauchte, unabhängige und innovative Kräfte, welche fähig und bereit sind, eingefahrene Gleise ohne Interessenkonflikt zu verlassen.

Konkrete Punkte. Nebst der adäquaten Darstellung unseres Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, der Positionierung in unserer Gesellschaft, sowie einer kritischen Analyse des überholten Konzeptes der Gesundheitskosten als bloße Last, umfasst die Reorganisation des Gesundheitswesens unter anderen folgende konkrete Punkte:

A. Sofortige Maßnahmen:

Analyse der Ausgaben: wie viel Geld wird von 1 Million Krankenkassen-Prämien für medizinischen Leistungen am Patienten ausgegeben und wie viel für die Administration? Definition der Kosten medizinischer Leistungen und danach Deckelung der administrativen Kosten, welche pro Patienten und Behandlung zum Beispiel nicht mehr als 15% der medizinischen Kosten betragen dürfen.
Erhöhung des Selbstbehaltes hospitalisierter Patienten durch Auftrennung der Kosten einer Hospitalisation in Kosten für medizinische Leistungen und Hotellerie. Direkte Übernahme der Verpflegungskosten während der Hospitalisation durch den Patienten, notabene das einzige, mir bekannte Instrument, welches zu einem drastischen Rückgang der Dauer der Hospitalisation führen würde, da nur direktes, „schmerzhaftes“ Bezahlen Sparbemühungen auslöst.
Moratorium für die Einführung von E-Health und Gesundheitskarte. Diese Milliarden verschlingenden Projekte, die aus Krankenkassen-Beiträgen oder Steuergeldern – was dasselbe ist – finanziert werden, müssen öffentlich diskutiert und zur Abstimmung vorgelegt werden. Die während des Moratoriums eingesparten Gelder können für den Aufbau einer adäquaten Qualitätskontrolle sinnvoller verwendet werden.
Abschaffung Klinik-eigener Archive und Datenbanken, welche nur dazu führen, noch mehr teure IT zur Sicherung der Daten anzuschaffen. Jeder Patient wird verpflichtet, die Unterlagen seiner Krankengeschichte selber zu verwalten – ähnlich seiner Steuerpapiere. Schaffung eines neuen Berufstandes, ähnlich dem persönlichen Steuerberater: der Gesundheits-Treuhändler, bei welchem Patienten auf individuellen Wunsch und gegen Bezahlung ihre Krankengeschichte betreuen lassen. Solche Gesundheits-Treuhand-Büros können mit einer „2nd-opinion“-Abteilung ergänzt werden.
Senkung der Einkaufspreise im Bereich des medizinisch-industriellen Komplexes um 10% oder 20%. Die Krankenkassen vergüten 10% bis 20% weniger auf medizin-technische und pharmakologische Produkte. Die Leistungserbringer – der sog. „Einkauf“ jeder Klinik – verhandelt mit der Industrie.
Keine kassenärztliche Bezahlung von Produkten, welche im Rahmen von Start-up oder Venture-Capital-Kompanien in den Markt gedrückt werden. Keine kassenärztliche Vergütung von Produkten, welche ihm Rahmen von Studien verwendet werden, die das Ziel haben eine CE-Market oder FDA-Approval zu erwerben – im Grunde aber einfach doppelt so teuer sind wie die bisherigen gleichwertigen Medikamente.
Einführung eines „Medical Board“ im Sinne eines Kassensturzes, der Neueinführungen in der gesamten Medizin auf ihre kurz- und mittelfristigen Nutzen hin Industrie-unabhängig überprüft und höhere Preise neuer Gesundheitsprodukte erst nach entsprechend positiver Begutachtung, z.B. in einem Zeitraum von 5 Jahren und im Zusammenhang mit entsprechenden Studien, freigibt.
Verstärkte steuerliche Belastung bewiesener gesundheitsschädigender Produkte.
Einführung einer Praxispauschale – aber nicht im Bereich der Hausarztmedizin, sondern im Bereich der Notfallstationen der Kliniken.
Einführung einer Rückversicherung teurer Hoch-Risiko-Patienten. Grund: Elimination des Risikos, dass ältere und kränkere Patienten wegen ihres ungünstigen „Kostenprofils“ aus der Gesundheitsversorgung herausgedrängt werden.

B. Reorganisation:

11. Abschaffung des „Kantönligeistes“. Freie Arzt- und Spitalwahl. Jeder Patient kann sich behandeln lassen, wo und von wem er will. Damit eliminiert sich die unnötige Bürokratie im Bereich der Kantonsärzte, welche heute entscheiden, welcher Patient sich in welcher Klinik in welchem Kanton behandeln lassen darf.

12. Darstellung der wahren Kosten im Gesundheitswesen, unter Mitberücksichtigung retrospektiver Defizitdeckung öffentlicher Häuser durch Steuergelder

13. Festlegung des Bedarfes an Ärzten, Pflegepersonal und assoziierter Berufsgruppen an Hand der Bevölkerungszahl und Bevölkerungsdichte. Limitierung der Zahl der Ärzte in den Spezialdisziplinen; Stop der unkontrollierten Einwanderung mangelhaft ausgebildeter, sogenannter „Euro-Docs“ in die Berufe des Gesundheitswesens. Abschaffung eines sinnlosen Numerus clausus mit seiner schwachsinnigen Eignungsprüfung. Bedarfs-gesteuerte Ausbildung von Ärzten.

14. Definition des Leistungsangebotes auf demokratischer Basis

15. Stärkung der Hausarzt-Medizin durch einen assoziierten, Hausarzt-spezifischen Ausbildungsgang; adäquate Vergütung von Dienstzeiten besonders nachts und an Wochenenden.

16. Sofortige Abschaffung des Globalbudgets in der medizinischen Grundversorgung, welches de facto durch die Wirtschaftlichkeitsverfahren der santésuisse existiert. Sofortige Sistierung sämtlicher Aktivitäten, welche auf einem ungenügenden Risikoausgleich beruhen, insbesondere a) DRG, b) Wirtschaftlichkeitsverfahren in der Grundversorgung (inkl. Spezialisten), c) Billigkassen, solange keine adäquaten Risikoausgleichsmodelle ausgearbeitet wurden.

17. Elimination der Krankenkassen als Kostentreiber: Aufbau eines nationalen Finanzierungsprogramms im Sinne einer Einheitskasse

Ärzteschaft:

18. Verpflichtung der Fachgesellschaften invasiver Disziplinen zur Definition oder Übernahme von Risikoevaluationen in ihren Fachgebieten (analog zum EuroScore in der Herzchirurgie)

19. Offenlegung der Verdienste und Geldflüsse bei Anwendung medizinischer Implantate zwischen Hersteller, Einkauf und Verbraucher;

20. Einführung adäquater, periodischer, unangemeldeter und schliesslich sanktionierender Qualitätskontrollen der Leistungserbringer jener Fächer, die teure und invasive Maßnahmen vornehmen, welche obligatorisch teure Nachbehandlungen nach sich ziehen und teure Komplikationen verursachen können. Ein zügig realisierbarer, erster Schritt besteht in der Überprüfung der Indikation zu teuren Eingriffen.

21. Transparenz im Bereich von Drittmitteln und Forschungsgeldern

Schlussbemerkung

Die Reform des Gesundheitswesens entspricht angesichts der aktuellen Probleme einer Herkulesarbeit. Sie benötigt Zeit und eine intelligente, schrittweise Umsetzung einzelner Maßnahmen. Der Kern einer zukünftigen Reform liegt in einer adäquaten und überwachten Qualitätskontrolle der erbrachten medizinischen Leistungen. Bundesrat und BAG müssen die einzelnen Fachgesellschaften über die FMH endlich dazu verpflichten.

Es ist aber keine unmögliche Aufgabe, das Gesundheitswesen zu reformieren. Aber nur die Kombination aller Massnahmen im Sinne einer ethisch fundierten Reform, frei von Ideologie, Parteiengezänk und Partikularinteressen, kann die Kosten im Gesundheitswesen senken. Der Kompromiss als Position ist dazu kein erfolgreicher gesellschaftlicher Lebensentwurf: er ist angesichts der zu lösenden Probleme ethisch auch nicht zu verantworten. Auch wenn Demographie und medizinischer Fortschritt auf den ersten Blick einen konstanten Leistungsausbau erwarten lassen, ist die von Politikern oft gehörte Aussage, dass der Anstieg der Gesundheitskosten unausweichlich sei, inakzeptabel und als präformierte Ausrede zukünftiger Misserfolge zu werten. Die Gesundheitskosten steigen nicht, weil wir immer älter werden, sondern wir werden immer älter, weil wir immer mehr in die Gesundheit investieren. Somit liegt es u.a. an der „Intelligenz“ der Investitionen, die Kosten in den Griff zu kriegen.

Der in diesem Manuskript formulierte Ansatz verlangt allen Beteiligten im Gesundheitswesen gleichzeitig etwas ab, weil (1) nur die simultane Umsetzung verschiedener Maßnahmen überhaupt noch Erfolg haben kann; und weil (2) aus psychologischen Aspekten eine gewisse „Opfersymmetrie“ bei den am Gesundheitswesen Beteiligten ersichtlich sein muss, da sonst jeder nur jene Maßnahmen für sinnvoll erklärt, welche ihn nicht direkt betreffen.

Die Krise im Finanzwesen zeigt die Verheerungen einer endlos gierigen Marktwirtschaft. Die immer wieder vorgebrachte Idee, dass das Gesundheitswesen ähnlich dem Bankenwesen rsp. der Privatindustrie reguliert werden könne und müsse, ist falsch. Das Gesundheitswesen funktioniert trotz der Beteuerung ökonomischer Experten niemals wie eine normale Marktwirtschaft mit herkömmlichem Wettbewerb, sondern nur als Verzahnung von Planung und sanktionierender Qualitätskontrolle.

Nun, das Manuskript wird Kritik von allen Seiten provozieren: von einem Teil der Ärzteschaft, weil sie einen Einkommensverlust fürchtet; von den Kassen, weil ich sie angegriffen habe; von Politikern, weil sie um Macht und Privilegien fürchten; von Ökonomen, weil sie, wie in der Finanzkrise, ihre Theorien zerzaust sehen; von der Industrie, weil sie fürchtet, weniger zu verdienen.

Naivität ist fehl am Platz. Das Gesundheitswesen wird nicht anhand dieses Manuskripts reorganisiert und gestaltet werden. Dieses Manuskript beansprucht weder, allgemeingültig noch alleine gültig zu sein. Es beansprucht auch nicht, unser Gesundheitswesen in allen Aspekten komplett abzubilden.

Aber die hier vorliegende Kritik, so die Hoffnung, soll endlich eine offene und ehrliche Diskussion um die wahren Probleme im Gesundheitswesen anstoßen. Es soll den Bundesrat veranlassen, endlich eine unabhängige, sich selbst konstituierende, interdisziplinäre Expertengruppe zu gründen, welche die Probleme unseres Gesundheitswesens ohne eigene Partikularinteressen angeht.

Ist man nicht gewillt, 20 Milliarden zu sparen, weil damit u.a. Arbeitsplätze in Gefahr sind, oder weil die Ausgaben im Gesundheitswesen benützt werden, uns einen jährlichen Anstieg unseres Bruttosozialproduktes zu „verkaufen“, muss die Politik das sagen.

Ich bin nicht mehr gewillt, jede Woche irgendwo als Abzocker, Betrüger oder Krimineller betitelt zu werden, weil gewisse Bundesräte eine politische Atmosphäre schaffen, die genau dies erlaubt: um (1) vor allem uns als die Schuldigen der steigenden Gesundheitskosten darstellen zu können; und (2) damit die Notwendigkeit schmerzhafter Reformen im Gesundheitswesen „Schweiz“ weiterhin ignorieren zu können.

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Disclosure Statement

Das vorliegende Manuskript repräsentiert meine persönlichen nationalen und internationalen Erfahrungen sowie meine persönliche Meinung zu den Problemen im Schweizerischen Gesundheitswesen.

Ich habe: